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居宅介護サービス事業所の指定(更新)・変更・休廃止等について【地域密着型サービス以外】

はじめに(居宅サービス等の事務の権限移譲について)

笠間市は、茨城県知事の権限に属する事務の処理の特例に関する条例に基づき、以下のとおり事務権限の移譲を受けました。
これに伴い、居宅サービス等の指定、休廃止、介護報酬等に関する届出については、笠間市に届出いただくことになります。

・権限移譲の根拠
茨城県知事の権限に属する事務の処理の特例に関する条例 第2条

・施行日
平成28年4月1日

・移譲内容
介護保険法に基づく事務のうち、指定居宅サービス、指定介護予防サービス、居宅介護支援に係る指定等に関する事務

・権限移譲に関する事業所向け説明会の資料は こちら
1.居宅サービス等の権限移譲概要及び権限移譲後の事務について
2.居宅サービス等の指定等に係る権限移譲に関するQ&A
3.平成28年4月1日以降の書類の提出先等

以下、本ページは、居宅介護サービス等についてのご案内をさせていただくページとなります。

・地域密着型サービスに関するページはこちら
・総合事業に関するページはこちら(総合事業に係る届出の様式等についてはこちらをご使用ください。

 

事業所の指定及び指定更新等について

指定申請の際は、提出書類を以下のチェックリストにて確認の後、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

チェックリスト(居宅介護サービス事業所等)

※申請前に手引きにて、人員・設備基準の確認をお願いします。 

様式第1号(1) 指定申請書

様式第1号(2)

指定更新申請書

 

付表1(1) 訪問介護  
付表1(2) 訪問入浴・介護予防訪問入浴  
付表1(3) 訪問看護・介護予防訪問看護  
付表1(4) 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション  
付表1(5) 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導  
付表1(6) 通所介護  
付表1(7) 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション  
付表1(8) 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)  
付表1(9) 併設型(本体施設が特別養護老人ホームの場合)  
付表1(10) 併設型(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合)  
付表1(11) 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護  
付表1(12) 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護  
付表1(13) 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与  
付表1(14) 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売  

 

標準様式1-1

勤務形態一覧表(訪問介護)  
標準様式1-2 勤務形態一覧表(訪問入浴介護)  
標準様式1-3 勤務形態一覧表(訪問看護)  
標準様式1-4 勤務形態一覧表(通所介護)  
標準様式1-5 勤務形態一覧表(通所リハビリ)  
標準様式1-6 勤務形態一覧表(特定施設)  
標準様式1-7 勤務形態一覧表(福祉用具)  
標準様式1-8 勤務形態一覧表(汎用)  
参考様式2 経歴書  
標準様式3 平面図  
標準様式4 設備・備品等一覧表  
参考様式4 部屋別一覧  
標準様式5 苦情処理概要

居宅介護支援事業所以外は1、2、4を記載

標準様式6 誓約書 居宅サービス事業者用・介護予防サービス事業者用
標準様式7 介護支援専門員一覧  
参考資料8 役員の氏名等 居宅サービスと介護予防サービスを申請する場合は、それぞれ1部ずつ必要
参考様式15 従業員一覧表  

 

指定事業所の変更の届出について

指定事業所の内容に変更がある場合、サービス事業所ごとに変更届出書を提出してください。
書類提出期限は、変更の事実が発生した日から10日以内となります。
なお、変更届出書を提出する際は、「変更届出添付書類一覧」にて、必要書類の確認を行ってください。

※変更内容が「7 事業所の建物の構造,専用区画等」に該当する場合には、工事着工前に事前協議を行ってください。

◇変更届出書(様式第1号(5))は こちら
◇変更届出添付書類一覧は こちら

 

指定事業所の廃止・休止・再開の届出について

指定事業所を廃止・休止又は再開する場合、廃止・休止・再開届出書を提出してください。
書類の提出期限は、廃止・休止・再開をする日の1ヶ月前までとなります。
なお、届出書を提出する際は、「廃止・休止・再開届出について」を予め確認してください。

◇再開届出書(様式第1号(6))は こちら

◇廃止・休止届出書(様式第1号(7))は こちら

◇廃止・休止・再開届出については こちら 

 

介護保険法に基づく実地指導に係る事前提出書類等

1.事前提出資料

(1)自己点検表について

・実地指導の事前提出書類として作成する場合には、必ず控えを保管してください。
・「はい・いいえ」については、該当する方にチェックしていただき、該当のない項目については選択肢に二重線を引いてください。
・自己点検票については、次の中から該当するサービスを選択し作成してください。

No. 実施サービス(介護)
1 訪問介護
2 訪問入浴
3 訪問看護
4 訪問リハビリ
5 居宅療養管理指導
6 通所介護
7 通所リハビリ
8 短期入所生活介護
9 短期入所療養介護
10 特定施設入居者生活介護
11 福祉用具貸与(介護予防含む)
12 福祉用具販売(介護予防含む)
13 居宅介護支援

(2)その他事前資料について

以下の表中、○の記載がある書類及びイ欄の付表を作成してください。

No. サービス(介護予防を含む)
1 訪問介護 付表1(1)    
2 訪問入浴 付表1(2)    
3 訪問看護 付表1(3)    
4 訪問リハビリ 付表1(4)    
5 居宅療養管理指導 付表1(5)    
6 通所介護 付表1(6)
7 通所リハビリ 付表1(7)
8 短期入所生活介護 付表1(8・9・10)
9 短期入所療養介護 付表1(11)
10 特定施設入居者生活介護 付表1(12)
11 福祉用具貸与 付表1(13)    
12 福祉用具販売 付表1(14)    
13 居宅介護支援

付表2(12)

   

ア・・・「指導事前資料表紙」・・・・・別紙様式1
・該当するサービスの様式を選択し作成してください。

イ・・・「事業所の概要」
・本ページから該当するサービスの付表をダウンロードし、作成してください。

ウ・・・「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」
・本ページから、参考様式1をダウンロードし作成してください。
・指導月の前々月の勤務実績にて作成してください。

エ・・・「運営規程及び重要事項説明書」

オ・・・「利用者の状況」・・・・・別紙様式3
・該当するサービスの様式を選択し作成してください。

カ・・・「行動障害のある利用者及び身体拘束者名簿」・・・・・別紙様式4

キ・・・「事業所平面図」

 

2.実地指導当日に準備する書類等

(1)人員基準に関する書類等

ア・・・組織図(兼務の状況がわかる書類)
イ・・・職員勤務表(シフト表、直近3ヶ月分)
ウ・・・タイムカード又は出勤簿
エ・・・職員の資格を証する書類
オ・・・雇用契約書及び辞令

(2)設備基準に関する書類

ア・・・平面図(「指導事前資料」として提出していない場合)
イ・・・設備・備品台帳

(3)運営基準に関する書類

ア・・・就業規則
イ・・・契約書及び同意に関する書類
ウ・・・サービス提供計画書(ケアプランを含む)
エ・・・サービス提供の記録(日報、業務日誌)
オ・・・職員の研修に関する書類
カ・・・非常災害対策及び緊急連絡体制等に関する書類
キ・・・事故防止対応マニュアル、事故に関する記録
ク・・・苦情処理マニュアル、苦情に関する記録
ケ・・・市に送付した情報提供に係る記録

(4)介護報酬に関する書類

ア・・・介護給付費請求書(直近3ヶ月分)
イ・・・介護給付費明細書(直近3ヶ月分)
ウ・・・利用者に対する請求書、領収書の控え(直近3ヶ月分)
エ・・・加算の算定要件が整っていることを確認できる書類(計画書、計算書、実績報告書、実施記録など)
オ・・・会計関係書類(事業ごとに分けられているもの)

(5)その他

ア・・・利用者(入居者)名簿
イ・・・直近3ヶ月の利用者数がわかる資料
ウ・・・利用者の要介護度がわかる資料
エ・・・指定(更新)申請書類、変更届出書の控え

(6)留意点

(1)書類等については、必要な都度、速やかに提示できるよう準備をお願いします。
(2)PC処理等を行っているなど、書類として管理を行っていない場合、それらのデータを画面上で確認できるよう準備をお願いします。
(3)上記書類の中で、該当する書類がない場合は、今回の実地指導のためだけに新たに作成する必要はありません。
(4)当日に追加資料の提出をお願いする場合がありますこと、予めご了承願います。

 

3.実施指導における改善状況報告(計画)書

・実地指導の結果、改善を要する事項がある場合は、報告(計画)書の作成をしてください。

   改善状況報告(計画)書【様式】

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

〒309-1792 笠間市中央三丁目2番1号

電話番号:0296-77-1101 ファクス番号:0296-71-8227

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