保険・福祉・医療

各種様式

認定申請に関する様式

様式等の名称
形式
PDF形式
WORD形式
EXCEL形式
要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)
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要介護認定・要支援認定区分変更申請書
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要介護認定・要支援認定取り下げ申請書 PDF3のアイコン
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認定調査に関する様式

様式等の名称
形式
PDF形式
WORD形式
EXCEL形式
認定調査票(特記事項)
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認定閲覧・交付申請に関する様式

様式等の名称
形式
PDF形式
WORD形式
EXCEL形式
要介護認定閲覧・交付申請書
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サービス利用に関する様式

様式等の名称
形式
PDF形式
WORD形式
EXCEL形式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
(小規模多機能型用)
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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF8のアイコン
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負担限度額認定申請書・同意書
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介護給付費過誤申立書
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介護給付費過誤申立コード表
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居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 PDF12のアイコン
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居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 PDF13のアイコン
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軽度者に係る福祉用具貸与(確認依頼書) -
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軽度者に係る福祉用具貸与(医学的所見) -
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訪問回数が多い訪問介護の届出書

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介護関係書類の送付先異動届

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施設入所・退所に関する様式

様式等の名称
形式
PDF形式
WORD形式
EXCEL形式
住所地特例対象施設入所・退所連絡票
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住所地特例適用・変更・終了届
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再交付に関する様式

様式等の名称
形式
PDF形式
WORD形式
EXCEL形式
介護保険被保険者証等再交付申請書
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介護事業者の事故報告に関する様式

様式等の名称
形式
PDF形式
WORD形式
EXCEL形式
事故報告書
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事故完了報告書
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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

〒309-1792 笠間市中央三丁目2番1号

電話番号:0296-77-1101 ファックス番号:0296-77-1162

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