笠間市立病院で実施している「生活習慣病予防健診」「企業健診」「人間ドック」の大腸がん検査（免疫便潜血検査2日法）及び前立腺がん検査において、令和元年10月29日に次の通り、誤って記載した検査結果を送付していることが判明いたしました。多くの方に誤った受診結果をお知らせしたことにより、ご本人はもとより、ご家族、関係者の皆様に、多大なる不安を与えたことを深くお詫び申し上げます。

　　●大腸がん検査
　　　　・「要精密検査」であるところを「異常なし」と通知　　4件
　　　　・「要精密検査」であるところを「空欄」で通知　　　　3件
　　　　・「異常なし」であるところを「空欄」で通知　　　　　9件

　　●前立腺がん検査
　　　　・「要精密検査」であるところを「空欄」で通知　　　　1件
　　　　・「異常なし」であるところを「空欄」で通知　　　　 44件

1　結果に誤りが判明した検査
　（1）検査名：「生活習慣病予防健診」「企業健診」「人間ドック」の大腸がん検査（免疫便潜血検査2日法）
　　　　　　　　　及び前立腺がん検査
　（2）受診者数： 大腸がん検査　　　 　606名
　　　　　　　　　前立腺がん検査　　　　64名
　（3）実施期間：平成30年4月1日から令和元年10月31日
　（4）誤った経緯及び原因：
　　　1、大腸がん検査結果が「要精密検査」であるところを「異常なし」と通知
　　　　　　・健診システムにおいて、検査結果取り込み時に自動でABC判定を行っているが、協会けんぽ
　　　　　　　コースの判断基準値のマスターの設定に誤りがあり、便潜血2日目の結果が自動判定されて
　　　　　　　いなかったシステムエラーが原因　
　　　2、大腸がん検査結果が「要精密検査」又は「異常なし」であるところを「空欄」で通知
　　　　　　・検査結果取り込み時に、手入力をする場合があり、マスターが読み込めない書式で入力をし
　　　　　　　たことにより空欄となる人為的エラーが原因。
　　　　　　・大腸がん検診の検査結果が入力されていない状態で自動判定し、後日結果を入力した際、再
　　　　　　　度の自動判定を行わなかったため空欄となる人為的エラーが原因。
　　　3、前立腺がん検査結果が「要精密検査」又は「異常なし」であるところを「空欄」で通知
　　　　　　・健診システムにおいて自動判定する際、基準値が登録されていないことから自動判定すること
　　　　　　　ができずに空欄となるシステムエラー

2　受診者への対応
　（1）11月13日以降、要精密検査と通知すべきであった8名の方に連絡を取り、謝罪と正しい検査結果を
　　　お知らせいたしました。またそれと同時に精密検査の受診のご案内させていただきました。なお、精
　　　密検査の費用については、自己負担なしでお受けいただけるよう調整しております。
　（2）異常なしであるが空欄で通知した方に対して、正しい結果通知書を送付しております。

3　再発防止について
　（1）健康診断のフローの見直しとチェック体制の強化をしてまいります。
　（2）健診システムにおいてエラーや空欄など異常がある場合にはアラームが通知されるようシステム改
　　　修をしてまいります。